Um gegen Betrug im Rahmen des False Claims Act vorzugehen, greift die Regierung zunehmend auf die 72-Stunden-Regel und Medicare zurück. Diese Regel kann den Krankenhausverw altern Kopfzerbrechen bereiten, da es leicht ist, versehentlich gegen die Regeln zu verstoßen, wenn Rechnungen zur Erstattung eingereicht werden.
72-Stunden-Regel und Medicare
Die 72-Stunden-Regel ist Teil des Medicare Prospective Payment System (PPS). Die Regelung besagt, dass alle ambulanten diagnostischen oder anderen medizinischen Leistungen, die innerhalb von 72 Stunden vor der Aufnahme ins Krankenhaus erbracht werden, in einer Rechnung zusammengefasst werden müssen. Eine andere Formulierung der Regel ist, dass ambulante Leistungen, die innerhalb von 72 Stunden vor stationären Leistungen erbracht werden, als ein Anspruch gelten und zusammen und nicht separat abgerechnet werden müssen.
Beispiele für Diagnosedienste, die von der 72-Stunden-Regel abgedeckt werden, sind:
- Laborarbeit
- Radiologie
- Nuklearmedizin
- CT-Scans
- Anästhesie
- Kardiologie
- Osteopathische Leistungen
- EKG
- EEG
Unzugehörige Diagnosedienste sind im Preis inbegriffen
Einer der verwirrenderen Aspekte der 72-Stunden-Regel ist, dass unabhängige ambulante Leistungen mit der stationären Operation gebündelt werden können.
Angenommen, eine Patientin geht in die Ambulanz des Krankenhauses und lässt ihr Bein röntgen. Sie verspürt Schmerzen im Bein und muss untersucht werden. Es sieht so aus, als würde der Betrag separat und unabhängig von anderen Ansprüchen in Rechnung gestellt. Meldet sich derselbe Patient jedoch innerhalb von 72 Stunden für eine zuvor geplante stationäre Operation im Krankenhaus an, wird das Beinröntgen zusammen mit der Operation in Rechnung gestellt. Die Operation muss nicht einmal an ihrem Bein erfolgen. Es könnte sich um einen völlig unabhängigen Eingriff handeln, beispielsweise um eine Herzoperation. Der wichtige Teil in diesem Szenario ist, dass es sich bei der Röntgenaufnahme um eine diagnostische Dienstleistung handelte.
Weitere Leistungen können ausgeschlossen werden
Die Unterscheidung zwischen „Diagnoseleistungen“und „anderen Leistungen“ist der Schlüssel zum Verständnis der Funktionsweise der 72-Stunden-Regel und von Medicare. Schauen wir uns ein anderes Szenario an, um den Unterschied zwischen den beiden zu erkennen. Dieselbe Patientin wie oben kommt am nächsten Tag zu einer Physiotherapiesitzung in die Ambulanz zurück, nachdem sie festgestellt hat, dass sie Arthritis im Bein hat. Da die Physiotherapie an ihrem Bein in keinem Zusammenhang mit ihrer zuvor geplanten Herzoperation steht, kann die Physiotherapie getrennt von der Herzoperation abgerechnet werden.
Es gibt jedoch eine Ausnahme von dieser Regel. Wenn die Physiotherapie mit einer Operation zusammenhängt, die innerhalb von 72 Stunden durchgeführt wird, wird die Physiotherapie mit der stationären Operation gebündelt, da sie in Zusammenhang steht. Am Beispiel unserer Patientin würde die Therapie gebündelt, wenn sie sich einer Notoperation am Bein unterziehen müsste, da die Therapie am operierten Bein durchgeführt wurde.
Aufzeichnungen
Um sicherzustellen, dass Rechnungen ordnungsgemäß bearbeitet (und bezahlt) werden, muss das Krankenhaus ordnungsgemäße Aufzeichnungen führen. Dies dient dazu, dass Medicare jeden Patienten in eine Diagnostic Related Group (DRG) einordnen kann. Jede Arztrechnung muss die folgenden Informationen enth alten, um die Anforderungen zu erfüllen:
- Diagnose (der Hauptgrund, warum der Patient ins Krankenhaus eingeliefert wurde)
- Komplikationen und Komorbiditäten (Zweitdiagnose)
- Durchgeführte Verfahren
- Alter des Patienten
- Geschlecht
- Entlassungsdisposition (war es routinemäßig oder wurde der Patient verlegt usw.?)
Compliance bleiben
Wie Sie sehen, ist es sehr leicht, Medicare fälschlicherweise doppelt abzurechnen. Wird ein Krankenhaus dabei erwischt, drohen hohe Strafen. Um die Einh altung der Gesetze zu gewährleisten, greifen einige Krankenhäuser auf computergestützte Prüftechniken (CAATs) zurück, um separate Rechnungen zu erkennen, die eigentlich gebündelt werden sollten.